结石的管理：雨50年！

“在泌尿外科妇产科中都，从事大肠病就诊的，众所周知是这当今上最幸福的妇产科。他们可以在既有疗尿大肠病患者时表现得十分热忱、他们可以用到用品，获得有罪的大肠，了不起地向他的医护人员简介装入的大肠，当然还可以付给可观的费用，并且放心，并不多有医护人员或妇产科这样一来会挑战或误导他们的科技成果——毕竟，这不是现代医学所话说：“我这样一来会去来作缝合收石的兼职，但这样一来会让专业课程人士来来作这件事“。今天这些妇产科就是现代医学所话说的专业课程人士，他们很了不起，近代上能有几位外科大家不是从缝合收石始呢?

今天每次泌尿科这样一来小组会议都不会了只不过的那种祈雨的活动了，这怎么会不奇怪吗？“向……尿大肠悼词 - 求他们的确诊缘故永远这样一来会被看到？”。这是1970 年发表在加拿大医学杂志上的 K. Taguchi 的这段词条，还是希望大家有机这样一来会去读，那全都还是包含着很多来作妇产科的道义。

尿石症是，也并将继续是泌尿科妇产科在临床研究和实践都的最日常兼职。因为这与泌尿学应用领域的停滞发展相对，在流行病学生理学和人体内应用领域的成效——无才可对大肠的病机有不必要期待——最较少大肠是可控的。

依然，自1970年以来，泌尿系大肠的既有疗在许多不足之处遭遇了较小扭曲。今天最也就是说的确实是大肠的既有疗之前进入了外科既有疗，并不多再才可要切石者了。当然，外科的时代并不会排斥大肠的病因学术研究以及大肠的激进既有疗和防范住院。

本文跨越了从 1970 年代开始的外科既有疗到那时候综合 既有疗的停滞发展弧线，同时还寻求大肠构成和防范的未决的疑虑。有学术研究者话说 “......大肠构成的缘故永远这样一来会被发现” ， 从专业课程相反来看，这比如话说是可以认识到的盼望。然而，你还才可记起达尔文的一句话：“留下来下来的不是最强壮的亚种，也不是出类拔萃的亚种，它是最有这样一来适合于扭曲的亚种。”让我们希望泌尿外科妇产科属于计算机系统对亚种。将会，即使大肠住院率急剧下降，泌尿外科仍有很多兼职要来作。

一、泌尿大肠全站性开刀

大肠的全站开刀是最现今的外生物技术忍术之一，如上述现代医学的指称下图。50 年前大一小不会任何外科开刀，这里充其量只能话说明用到蔡司吊带或“盲篮”的分析方法。大肠的全站开刀，是那个的时代外科妇产科的启蒙开刀，输尿管大肠消化道大肠的缝合石收石是经典电影开刀。尽管全站收石开刀自希腊以来就有，但随着于数成效，70 年代的全站收石忍术已到高峰。无论是消化道食道的开刀入路，还是输尿管开刀的最佳入路，如何收装入又大、又完整的大肠，则是那个的时代泌尿外科妇产科的目标。那时候机械开刀，乃是是全站开刀的高雅转身，并确有赞之处，才可要致谢的仅是生物技术的停滞发展。借助机械的妇产科本身就这样一来视作机器的一一小，却较少了外科妇产科的灵魂。

近代上，在有关消化道缝合缝合收石的路径不足之处曾有极短短时间争论不休， 那时，有3 种主要不尽相同的开刀分析方法相互竞争。美国人只不过在 Brödel 线背侧开展大的侧向“非萎缩性”消化道缝合忍术。开刀是在消化道脏性疾病状态下开展。另外，两个开刀分析方法是在东欧，其中都之一是根据 Wickham 建议分析方法，可以多次径向消化道缝合忍术。该技忍术通过忍术中都红外放疗对血管有别于和放疗大肠有别于开展了改写（ 左图 1）。根据 Gil-Vernet 的话传言，另一种开刀分析方法，即革新的消化道盂缝合忍术，试左图造成危害复杂的实质圆锥，而是与放射状消化道缝合忍术相结合。在 1994 年所有 3 种全站技忍术的无石率外优于 PCNL 或 PCNL + ESWL，后者在 2004 年也未降至全站技忍术的无石率。此后为补救外科开刀残石的疑虑，则引进了一个自我心里的忍该词“临床研究毫无疑问的残石”（CIRF），然而，当时全站开刀的收向人物认为这是纯属。那时候毫无疑问，无普遍性残石，绝非无普遍性，而且有很大的流行病学疑虑。无普遍性残石，仅能话说明今天泌尿外科妇产科的无能，从而美德心里。

左图 1 放疗指引下的消化道缝合忍术

二、激光

放射科是泌尿科不可或缺的一一小，泌尿科妇产科也应将是专业课程放射科妇产科，X 射线源激光在尿石症的检验和既有疗中都起着至关最重要的效用。在检验不足之处，几十年来，传统习俗激光、消化道/颈部阳片和排泄性尿路造影 (AUG) 与筛查与此相反食道造影忍术一样最重要。然而，自于数以来，计算机断层扫描 (CT) 与 AUG 相对有着许多即使如此已被愈发多的人所接受，例如无论消化道系统或造影剂给药的适合于症如何，都能快速全面实施，以及可以开展大肠的密度测量和其他流行病学的检测。在选择既有疗分析方法时，Hounsfield 单位 (HU) 的确定更是最重要。HU> 1,000 时，大肠不一定暂时对粘液核爆炸淤泥忍术 (ESWL) 激发催化将，这就才可要开展泌尿外科开刀的缘故。 另一不足之处，<500 的低值，以及 pH 值 <5.5，这样一来是尿酸大肠 ，有利于提供既有学溶解忍术。CT 检验中都，有一个长期存在的批评点，即较高的辐射暴露，然而这可以通过一般来话说的低剂量方案来补救。 那时候，EAU 和 DGU 须知立时荐用到 CT 开展尿石症的以前步检验。然而，CT有一个十分的缺陷是依赖消化道盂消化道盏系统对和食道的解剖性的特征。如果您查看 DGU 和 EAU 须知，那么这里显然才可要在开刀干预之前，CT才可 用到造影剂。这个疑虑时常被忽视，有时开展 AUG，有时开展对比 CT，有时在干预前立即开展与此相反食道消化道盂造影。如今 CT 在泌尿外科中都的最重要性很高，双能 CT 等再进一步停滞发展，可以正确识别大肠的组分，但它们能识别大肠组分的种类仅仅极较少]。锥形束 CT有利于泌尿介入放射学和血管学的开刀，并将其必需大肠干预，主要是经皮消化道虹开刀 (PCNL)。将会几年，可以期待泌尿影像学的再进一步的停滞发展。

三、经皮消化道虹收石忍术

Rupel 和 Brown 于 1941 年通过先前开刀建立的消化道造瘘道降除了印第安纳波利斯的一枚大肠。1976 年，放射科妇产科 Fernström 所述了在经皮消化道造瘘忍术后，通过放射学指引，装入消化道大肠。然而，开刀局限大得多的大肠 。Alken 等人所述了内窥虹下去除大肠的分析方法，这种分析方法不才可考虑到大肠的个数与左边。随着放疗淤泥忍术等一般来话说器械的停滞发展（ 左图 2），经皮消化道虹收石忍术 (PNL) 很快改用了先前存在的全站收石忍术的国际标准 [18-20]。

左图 2 根据 Alken 的金属在开合探条。

然而，PCNL 作为介入性既有疗大肠的众所周知分析方法的崛起是短时间的。近二十年粘液核爆炸淤泥忍术 (ESWL) 和此后的食道消化道虹检查 (URS) 的引进将PCNL立时送回大姐的左边。 左图 3 结果显示了美因茨泌尿外科所学校托儿所直到 1987 年大肠既有疗的停滞发展历程。

PCNL在都只十年又招致，在一些内陆地区PCNL干预的频带在停滞变小。缘故一不足之处是 ESWL 和 URS 的限制之前更为更加众所周知，但另一不足之处，PCNL所用机械设备的改写。最较少在东欧这里主要是微型既有的消化道虹。在 1980 年代以前的美国，开展了 38 - 40 Charrière (Ch.) 的经皮入路，更是是因为淤泥系统对不完善，才可要装入完整的大肠 ，因此，才可要的连接处也更大。由于kationsrate、Smith 和 Amplatz 技忍术开发了 30 Ch外鞘，那时候仍在美国所内陆地区用到 。此后的大一小兼职都包括缩小连接处个数以降低存活率（ 左图 4）。

左图 4 PCNL 的微型既有（比如话说：J. Desai，印度）。

2001 年，Lahme 首次所述了一新技忍术开发的 20 Ch. Shaft 鞘在中都的用到，此前大得多的PCNL系统对仅必需青较少年，必需非预料目的 的开刀。Mini-PCNL 一词孕育出于此，但尚未给与普遍定义。用到 MIP、Ultra-Mini-PCNL、Micro-PCNL 或 PCNL 刚刚给与临床研究妇产科的注重。一般而言，由于才可要前提的广泛崩解，连接处鞘的变小这样一来会引致开刀时间的变小。因此，新技术系统对是一种必需中都等规格（10-25 毫米）大肠的既有疗分析方法。当今，只有较少数学术研究能够结果显示微型PCNL有较低的并发症感染率，例如较低的输血率，正如都只的一项荟萃分析所结果显示的那样 。除了器械的新技术之外，只不过 20 年来的一个主要停滞发展是对两足位的误导（ 左图 5）。在南欧和南美洲，但都只也在亚太内陆地区，PCNL 以仰卧位用到给与注重。大多数这些干预措施不是在多毛位开展，而是在侧向增高的革新截石位 。该左边的主要优点是同时与此相反经皮入路的这样一来性（内窥虹协同消化道内开刀；ECIRS（ 左图 6）。许多泌尿科妇产科将这种入路用作国际标准，还可以透过内窥虹控制消化道脏的静脉注射 [33]。ECIRS 提供了有趣的分析方法，更是是对于难于的大肠，但视作国际标准技术的发展无论如何不会前提 ， 同样才可从金融业相反来看（例如 才可要2名外科妇产科）。

▶ 左图 5 PCNL 的阳两足位（比如话说：A. Hoznek，巴黎）。

左图6 经皮与此相反内窥虹收石开刀的革新截石左边（ECIRS；比如话说：A. Hoznek，巴黎）。

四、粘液核爆炸淤泥忍术

ESWL——可谓1980 年代以前期当今上最昂贵的浴缸，但它的的立时出从毕竟上扭曲了大肠医学上。几十年来，ESWL 始终是小大肠既有疗的众所周知分析方法。淤泥机经不必要年的停滞发展，转换为“复合”电磁场和再进一步的技忍术改写使妇产科和病患者的技术的发展更较易。然而，这无论如何最较少一小是以牺牲理论上为代价的( 左图 7)。极好的电磁场是大幅提高清石率的最重要因素。

左图 7 一新型淤泥机的理论上急剧下降？

由于 ESWL 的局限性，以及其他腔虹的再进一步停滞发展，引致 ESWL 大一小在当今性都失掉了作为众所周知程序的地位。但是，通过 URS 和 PCNL 有点印象深刻的再进一步停滞发展来推论这一点确实太较易了。ESWL 今天的最小的疑虑，则不不思进收，生物技术停滞发展如此之快，许多高生物技术技忍术，完全必需到淤泥机上。ESWL近年来创造了什么样的国际既有？，似乎并不多，要点是放于操作性和病患者适度上，但最较少在既有疗结果上并不会特别的缓解。不幸的是，今天在 ESWL 的母国德国，在这不足之处大一小不会任何科学实验了。 ESWL才可要努力的应用领域实在了：自动变焦、更多的电磁场、更多的操控性。学术研究指出，逾 40% 的核爆炸毕竟不击中都大肠。如果在这不足之处不会拿到任何成效，那么 ESWL 将暂时以 大肠既有疗分析方法而存在。这将是十分出乎意料的，因为腔虹去除大肠的分析方法刚刚很快革一新与停滞发展，而且很快有着国际既有性。

五、食道虹

URS 无论如何是只不过 50 年外科大肠医学上竞争中都的赢家，它是继 PCNL 和 ESWL 以后，既有最成熟期的临床研究开刀分析方法。Hugh Young 早在 1912 年就开展了食道虹检查，但用到的是外科输尿管虹。然而，由于技忍术这样一来性极较少，在单模、和更多的光导最终面世之前，长期以来始终不会不足之处的再进一步停滞发展。这最终引致 Pérez-Castro 通过构建适配青较少年输尿管虹的用到（ 左图 8），技忍术开发出了无论如何的食道虹。用到 50 厘米长的壳体器械，可经尿道访问期间消化道脏。第一个食道虹的周径 较长10-16 F。但是，通过用玻璃幕墙纤维代替玻璃幕墙光学系统电路，可以变小其规格。 对于 <10F 的食道虹，“半壳体”一词是由于在限制范围内这样一来有着的灵活性而建立。自 1990 年代来，URS 作为食道大肠的众所周知分析方法更为愈发流行。然而，弹道淤泥系统对的用到有一个缺陷，即大肠碎片时常被冲入消化道脏，用到硬质内窥虹不会够接触到它们。因此壳体 URS 主要必需远端食道大肠。此后由于脉冲淤泥机技术的发展，才减较少了淤泥过程中都对大肠的立时动力。

左图 8 根据 Pérez-Castro 设为的第一个 URS

Marshall 在 1964 年所述了第一支 URS软虹，这是第一次可以通过内窥虹到达消化道盏的报告。1983 年技忍术开发出如今普遍性上的第一个类似于可弯曲尖端的食道软虹。最以前，液电淤泥忍术 (EHL) 必需分解大肠，但它时常引致对组织的损伤 。脉冲使得URS 给与普及以及再进一步停滞发展。从 EHL 成形钕：YAG 脉冲器，然后是镱：YAG 脉冲器，今天是金国际标准，使外科、有效率的淤泥忍术视作这样一来。

有趣的是直到都只几年，在评量各种脉冲参数（如能量密度、频带或正弦波长度）及其对大肠的负面影响不足之处才有了适当将的学术研究结果。可以推论，有着高能量密度和较低频带 (1.8 J / 6 - 8 Hz) 的设为倾向于碎裂，而较低能量密度和高频 (0.6 J /> 20 Hz) 这样一来会引致巨石“二氧化硫既有”既有。通过扭曲正弦波长度可以再进一步重申这些负面影响 。然而，只有通过再进一步技忍术开发出一新镱脉冲器才能实现这种设为。迄今为止刚刚愉悦地等待有关用到一新技忍术开发的正弦波高频钆脉冲必需淤泥的第一个临床研究数据 。

大幅提高 URS 理论上的另一个最重要因素是如今铌镱纳套石篮的用到。在可除去的、所谓的 Dormia 以后，在壳体 URS 的早期用到了铝质性套石篮，当然很快就用到了一次性性套石篮。缺陷是高壳体和潜在的创伤性。另一不足之处，那时候的铌镱（铌镱纳）套石篮无思绪，适于，可以必需 URS软虹。此外，套石篮的直径约变小到 <1.5Ch，直径约的减较少，可以保持食道软虹内有一定的冲洗流量。当前一新一代的食道软虹不仅有着最较少 270° 的更大的双侧偏转，而且由于有着更多数量的光导，因此左图像运动速度给与缓解。用到这些内窥虹，可以到达消化道盂消化道盏系统对的大一小区域 。然而食道软虹向前迈出的一大步是技忍术开发了类似于 CCD 或 CMOS 闪存的数字“尖端闪存”内窥虹，如此，显着缓解的左图像运动速度使大肠的开刀既有疗时间减较少了 30% [46]。与传统习俗单模内窥虹（8.5 Ch. 与 7.5 Ch; 左图 9.）相对，一个缺陷是机动性稍低，规格更大。除了必需大肠既有疗外，数字软虹还可以大幅提高上尿路尿路上皮癌的检验灵敏度 。

左图 9 单模与数字食道软虹。

直到那时候，设备的优点仅仅是食道软虹的一个疑虑。各种读物所报告食道软虹可以用到的数目相差很大，这是有关食道软虹用到效益中都不可忽视的疑虑。由于对维修售价以及对消毒运动速度的担忧引致了今天一次性食道软虹的停滞发展。迄今为止商品上有几种类似于录影机闪存的的一次性食道软虹 。虽然解析度和灵活性极好，它们无论如何还不会降至传统习俗软虹的系统，更是是单模内窥虹 。不尽相同所医院的效益/总收入具体情况不尽相同，一不足之处，用到一次性食道软虹有着停滞必需的即使如此，另一不足之处，效益不一定较低可除去的食道软虹。终于但并非最不最重要的是，应将考虑到激发的周围环境垃圾。从这个相反来看，最较少一小可除去的观点是比如话说的。

六、激进既有疗

MET（用药排石法）这个词近年来之前在所有须知中都出现了——基于大量随机学术研究。大多数泌尿科妇产科将坦索罗辛与非甾体布洛芬协同用到 。2019年有一项来自荷兰的多中都心、精心设计的学术研究，却无法结果显示 MET 的任何即使如此 。这这样一来是由于入选大肠， 5mm 的开展立时荐。

七、防范

全球性尿石症的存活率和糖尿病率刚刚升高。干预性的既有疗的频带刚刚变小。尿石症是社这样一来会和金融业系统对运营的重大血案负担。存活率升高的缘故无论如何是所谓西方当今生活的穿衣，糖尿病、依赖运动甚至人体内综合征这样一来会增进尿大肠的构成。只不过，人体内疑虑与疾病则有大肠生成的缘故，然而，不足之处疑虑却不会极好的评量的分析方法。虽然在第一次大肠血案时就重申了防范大肠的一般饮茶建议，但根据 EAU 须知，泌尿系大肠的高危病患者应将开展两次 24 天内体液样本开展人体内检验。虽然高危大肠住院群体定义明确，但大一小不会任何客观国际标准来假设另一次的大肠血案。

24 天内体液抽收的疑虑类似于去看牙医。患病之前，也时常才可月内刷牙，即使这与现实生活不符。这同样也适必需尿检。这并不多有代表性，这就是解释24 天内体液抽收仅仅很难于的缘故。有极好的证词指出消炎效用和一些医学分析方法，即不一定通过碱物和氢钠噻嗪既有疗的分析方法，对防范结喊石有效率。在降低住院风险不足之处有着极好的效果。值得注意的是许多大肠病患者的人体内检查正常，而一些非大肠者，却结果显示反常体液的结果。

有点沮丧的是，自 1970 年代以前以来，大一小不会获得关于尿石症病因学术研究的再进一步学问。然而，很相对来说，单独的尿检并不会视作认识到尿大肠构成的前提步骤。大肠并不是在恒常体液中都构成，正如几十年来所立时论的那样，大肠的组分只有体液中都将近溶度积，才这样一来构成大肠。

同样，有关 Randall 斑，结果显示了基于消化道漂白钙既有基础上构成草酸钙大肠的机理；Evans 等人在于数之以前重申并在大量论文中都开展了所述，但确诊机制还不很清楚。为了最终拿到与其他应用领域类似的成效，这里才可要变小更是是一新科学分析方法，如同泌尿学的科学实验分析方法。

左图 10 介入性大肠既有疗成效（法兰克福医学所学校）

八、2020年泌尿大肠既有疗

那时候的尿石既有疗在哪里，它将如何再进一步停滞发展？ 左图 10 结果显示了法兰克福泌尿外科所学校托儿所介入既有疗大肠的再进一步停滞发展。如果粘液淤泥机的制造商最终不叫停前提的改写，ESWL 的急剧下降无论如何是不可避免的。一新高频镱脉冲器之前上市，但正弦波 钆脉冲的引进，即使大肠大于 10 毫米，也可以大幅提高 URS 的理论上，并视作 mini-PCNL 的无论如何即使如此。因此，RIRS的 大肠医学上很这样一来在将会视作大多数大肠的众所周知分析方法。另一不足之处，在可预见的将会，有关大大肠的既有疗，还不会替代 PCNL 的选择。

[Looking back on 50 years of stone treatment].[J]. Aktuelle Urologie, 2019, 50(2):157-165.（译文专供实际上用到）