新型降糖药物治疗2型癌症的临床实践指南

本文；也

安宁，李舍予.BMJ较慢自荐《SGLT2肽和GLP-1激素拮抗剂疗法儿童2标准型糖大便病的病理工具论最新》解读［J］. 里国全总目药理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

的单位：四川大学华西医院

通信作者：李舍予，客座教授，硕士硕士前辈

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近十年，汞-细胞内来进行转运蛋白2（SGLT-2）肽和胰低血糖素样肽-1（GLP-1）激素拮抗剂作为两种新标准型降糖肽，被多项大样本高恒星质量随机对照试制证实其独立国家于降糖抑制作用的肠胃及肺脏受保护抑制作用。在此氛围下，BMJ新闻周刊社、世界性最新颁布独立机构MAGIC确凿证据生态基金都会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与四川大学华西医院一同发起针对全球2标准型糖大便病病患者的《SGLT2肽和GLP-1激素拮抗剂疗法儿童2标准型糖大便病的病理工具论最新》（以下简称较慢自荐）颁布。该最新依据BMJ较慢自荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和规范流程，以病患者价值为最新简而言之，召集来自全球十余个国家肾脏、脾内、全总目药理学、老年药理学等口腔药理学科学家和工具学家编制病理问题研议诊疗策略，并与世界性顶级确凿证据合成团队得来最佳循证药理学确凿证据。该最新的高度可视化的确凿证据和自荐描绘出物件为病理工具论里的医患都由决断获取了显然，而这些物件和紧贴病理的决断方式也桑显然对我国全总目内科医生的2标准型糖大便病诊疗获取积极主动的鼓励。

1、较慢自荐对SGLT-2肽和GLP-1激素拮抗剂用到的建议

本较慢自荐适用于病理内科医生接诊儿童2标准型糖大便病病患者时，显然是不是停用SGLT-2肽和GLP-1激素拮抗剂的病理场景。在较慢自荐里，这两种肽的为了让仍然依赖于血糖或细胞内物血浆水平，而在于终端肠胃及肺脏持续性疾病显然都会，根据病患者5年约发生肠胃、肺脏持续性疾病及死亡显然都会展开预测，进一步判断处方。较慢自荐不强调，理应优先选用经本地资料测试的实现病理所无需的2标准型糖大便病显然都会预测模标准型展开终端显然都会检验（例如我国可参考China-PAR模标准型）。而当不太可能适宜的显然都会预测模标准型或模标准型不可用（如China-PAR模标准型计算尤为复杂，如无物件鼓励不太可能在病房场景采用）时，较慢自荐根据病理内科医生习惯，颁布了简化版显然都会分层。

无根基肠胃持续性疾病及慢持续性肝病，且心脾有可能环境因素极更少（不多于3个）

无根基肠胃持续性疾病及慢持续性肝病，且心脾有可能环境因素极更少（3个以上）

已病人根基肠胃持续性疾病（都有冠心病或卒里），且无慢持续性肝病〔都有估算脾小球滤过不下（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或大便甲状腺素排泄不下≥30 mg/24 h或大便甲状腺素肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病人慢持续性肝病，且无肠胃持续性疾病

同时病人肠胃持续性疾病和慢持续性肝病

心脾有可能环境因素都有老年人（年龄>60岁）、男持续性、高危种族（种族、乌干达裔和荷兰裔）、肠胃或肺脏持续性疾病据信、准备吸烟、胆固醇异常、血糖依靠不期望及血压依靠不期望。其里胆固醇、血糖和血压依靠不期望可参考如下标准：总胆固醇≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）6.5%为血糖依靠不期望，而血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为血压依靠不期望。

较慢自荐对于无根基肠胃持续性疾病及慢持续性肝病的2标准型糖大便病病患者根据是不是多于3个心脾持续性疾病有可能环境因素展开界定：≤3个心脾有可能环境因素的第一组倾向于那些较不强最低心脾显然都会的2标准型糖大便病病患者，而>3个有可能环境因素的第一组更为倾向于那些心脾显然都会高于最低显然都会，却低于心脾持续性疾病二级防止的病患者。

在确认年轻人后，较慢自荐分别给出5条自荐建议：

在无根基肠胃持续性疾病及慢持续性肝病且心脾有可能环境因素极更少的2标准型糖大便病病患者里，在显然是不是加用SGLT-2肽或GLP-1激素拮抗剂时，理应与病患者充份咨询其显然都会和受惠，但不除此以外自荐SGLT-2肽或GLP-1激素拮抗剂（不强于自荐）。

在无根基肠胃持续性疾病及慢持续性肝病且心脾有可能环境因素极更少的2标准型糖大便病病患者里，理应与病患者充份咨询显然都会和受惠，自荐显然用到SGLT-2肽（不强于自荐），而不除此以外自荐GLP-1激素拮抗剂（不强于自荐）。

在患有肠胃或肺脏根基持续性疾病之一（而非同时患肠胃持续性疾病或慢持续性肝病）的病患者里，理应与病患者充份咨询显然都会和受惠，自荐显然用到SGLT-2肽或GLP-1激素拮抗剂之一（不强于自荐）。

在同时患有肠胃及肺脏根基持续性疾病的病患者里，除此以外自荐SGLT-2肽（不强自荐），在与病患者充份咨询显然都会和受惠后，也可自荐显然用到GLP-1激素拮抗剂（不强于自荐）。

当病患者无需在SGLT-2肽和GLP-1激素拮抗剂之间显然为了让时，显然到GLP-1激素拮抗剂的显然都会及受惠，都有是其给病患者所造成的用到负担（目前我国主要医保作废以内的GLP-1激素拮抗剂多为每日1~2次皮下注射），更为倾向于用到SGLT-2肽，但该重新考虑同样所无需在与病患者充份咨询显然都会和受惠后显然（不强于自荐）。

“不强自荐”同义干预（这里同义两种新标准型降糖肽）所造成的显然都会和受惠的差异尤为明确，明显支持处方（或不处方），在大多数原因下大多数病患者大多都会为了让用到（或不用到）该干预。这时，病理内科医生仅无需简单介绍处方的借此、显然都会和受惠以及注记即可。仅当病理内科医生推断出一些特殊性原因，或病患者都有提出批评一些合理的顾虑时，显然不赞同该自荐建议。

“不强于自荐”则同义干预所造成的显然都会和受惠并非十分明确，其衡量标准因人而异。例如有些病患者对终末期白血病慢持续性肌肉注射的社会生活状态都有不能接受，而对死亡的接受程度反而更为高。同时另一些病患者则相反。这种差异被称为病患者的价值观或倾向。这时，所无需病理内科医生将肽的显然都会和受惠电子邮件普遍持续性地告知病患者，使其在内科医生的同义导下理持续性地显然符合自己重新考虑。这一过程被称为医患都由决断——内科医生在这一过程里除了关心病患者的决断本身，应要认真询问病患者显然这一决断的理由，确保病患者显然的决断充份理持续性，而非基于不充份电子邮件或特殊性情绪。

SGLT-2 肽和 GLP-1 激素拮抗剂病理理应用切线

2、病理内科医生如何展开病理决断 当病理内科医生显然是不是在儿童2标准型糖大便病病患者里加用SGLT-2肽或GLP-1激素拮抗剂里的一种时——都有是当血糖依靠不佳，或病情出现改变时（如新病人了冠心病或推断出大便甲状腺素排泄不下增大或eGFR急剧下降）——病理内科医生理应充份显然停用这两种肽的显然都会和受惠。受惠上都： （1）SGLT-2肽对病患者所造成的受惠都有死亡、非致死持续性缺血性、脾衰竭（所无需肌肉注射）、因心力衰竭住院和原因严重低血糖的显然都会降低，同时显然造成近2 kg的形体恒星质量急剧下降。 （2）GLP-1激素拮抗剂的受惠与SGLT-2肽相似，但对心力衰竭住院的受保护较不强于，而更为显然减更少非致死持续性卒里的显然都会，形体恒星质量平大多减更少约1.5 kg，社会生活恒星质量也有一定降低。 安全持续性上都： （1）SGLT-2肽也显然导致生殖道传染显然都会成倍增大，男持续性生殖道传染一般来说为龟头炎，而在女持续性为湿疹。 病理内科医生理应充份检验用到该肽后发生生殖道传染的显然都会，并延后采取防止措施。 例如保持每天不更少于1次的都会阴部清洁。 如果发生疑似生殖道传染的展现出，不可否认，理应及时到医院就诊。 （2）用到SGLT-2肽的病患者也有很小的几不下发生糖大便病酮症酸里毒。 理应注意SGLT-2肽相关的酮症或酮症酸里毒，病患者血糖一般来说无明显升高（随机血糖<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不都会造成原因严重伤害。 但理应注意提醒病患者因胃肠道持续性疾病出现腹泻、呕吐等不适，或所无需术前禁食禁饮，则所无需根据原因显然是不是无需暂停SGLT-2肽的用到，或适当监测血清β羟丁酸或大便酮水平，不能因血糖不高而排除酮症的显然持续性。 一旦发生血酮或大便酮升高，则根据原因采取必要的处理措施，保障病患者基本的碳水化合若无营养。 但在显然到SGLT-2肽相关酮症或酮症酸里毒发生显然都会很低，且很更少造成原因严重后果，因此对于大多数低显然都会病患者无无需减更少SGLT-2肽的用到。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2肽显然造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病患者增大截肢的显然都会，但在本较慢自荐相关的系统评价里并未得到证实，目前尚不足以影响病理决断。 （4）2标准型糖大便病病患者用到GLP-1激素拮抗剂的主要顾虑为发生不能耐受的原因严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1激素拮抗剂相关胃肠道不良反理应显然通过减更少进食，进而改善病患者减重和降糖的疗效，但病理内科医生在消除病患者对处方后引起进食减更少而“营养不良”的顾虑同时，仍理应重视影响病患者社会生活恒星质量的胃肠道不良反理应，这些不适对于部分病患者显然造成比糖大便病本身更为大的痛苦。 （5）较慢自荐里GLP-1激素拮抗剂的自荐位置略低于SGLT-2肽的 一个重要原因是由于皮下注射所致的用到负担。 本较慢自荐在平衡显然都会和受惠时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1激素拮抗剂展开的。 每周1次皮下注射都会可显著减更少2标准型糖大便病病患者对皮下注射制剂的反感。 当然，这些显然在病患者里存在高度异质持续性，明确决断时理应在充份了解病患者的想法后一同显然决断。 （6）以往研究曾提出批评GLP-1激素拮抗剂显然与胰腺炎、胰腺癌、胆道持续性疾病和甲状腺滤泡细胞癌的显然都会增大有关，但这些不良事件发生不下很低，且未被高恒星质量系统评价证实。 3、如何用到较慢自荐

较慢自荐的网页版针对病理内科医生不仅获取了可视化总结物件（visual summary），还获取了用于医患都由决断的MATCH-IT交互物件（）。病理内科医生在打算向病患者自荐SGLT-2肽或GLP-1激素拮抗剂时，可以通过MATCH-IT交互物件较慢查询最新自荐建议及其依据。这些物件直观易懂，病理内科医生用到时不必像阅读传统最新一样，所无需把明确的自荐内容及病患者潜在的显然都会和受惠烂熟于心，而后再展开病理工具论。这些物件都有适宜从事非糖大便病药理学院的全总目内科医生和除此以外内总目内科医生。

当病理内科医生在病房或病房接诊某一病患者时，首先确定目标年轻人类群，随后定位到对理应的自荐条目。病理内科医生可以较慢阅读针对该病患者的自荐建议，如所无需展开医患都由决断可以点击下面的确凿证据资料（evidence profiles），详细信息用到或用到这两种肽之一所对理应分析工具的显然都会和受惠。随后的个形体化显然（individual consideration）里都有了关键工具论要点（practice issue），同义出病理内科医生在用到里的明确注记和用到小即兴。如希望通过该较慢自荐展开医患都由决断，还可以进一步点击网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）进到MAGICapp游戏平台展开最新查询。该游戏平台可以查询最新正文，其里的研究确凿证据（research evidence）物件可以获取完整的确凿证据资料。而决断辅助（decision aids）物件可以鼓励病患者更为快更为易的理解其是不是停用肽所造成的显然都会和受惠，增大医患交谈稳定性，使在病房诊间或病房床旁实现糖大便病处方的医患都由决断成为显然。

4、如何看待细胞内物血浆和血糖依靠 该较慢自荐和近十年多项病理工具论最新里所采用的“基于终端显然都会的决断方式也”里，细胞内物血浆和血糖监测造成的鼓励颇为有限。在该较慢自荐里，血糖依靠不满意仅作为心脾持续性疾病的有可能环境因素之一，用于界定无根基肠胃持续性疾病及慢持续性肝病病患者的终端显然都会类群。那么，细胞内物血浆和血糖依靠是不是就不重要了呢？这个问题要从两上都回答。 一上都，细胞内物血浆“达标”（或称翻倍个形体化依靠目标）作为糖大便病疗法方案为了让依据的地位确实被趋向了。细胞内物血浆近十年已成为糖大便病管理里最稳定反理应血糖长年依靠的重要替代站起（surrogate outcome）。但替代站起仍然不是病患者重要的站起（patient-important outcome，PIO），仅当缺乏PIO早先都会利用替代站起展开病理决断。随着大量糖大便病肠胃拮据研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2肽和GLP-1激素拮抗剂已有大量PIO的确凿证据，且并不太可能推断出细胞内物血浆或其他依靠同义标对其疗效存在显著影响。因此，目前所采用的“基于终端显然都会”的疗法策略在循证表征相比基于细胞内物血浆的决断更为为确实。如果从历史的眼光看待糖大便病的监测同义标，从过去的大便糖、空腹血糖到现今的细胞内物血浆，其病理意义大多较不强阶段持续性。这些替代站起的价值本身是药理学研究根据其与PIO的相关持续性赋予的，而随着进化对药理学和生若无学相识的不断加深，这些替代同义标将不断插值，直到PIO可以直接同义导病理决断。病理内科医生和病患者理应随时发现自己2标准型糖大便病的疗法借此是通过防止并发症改善病患者的社会生活恒星质量，延长病患者更长，血糖依靠本身仅是一种伎俩，而并非2标准型糖大便病的疗法借此。 另一上都，PIO为开放持续性的病理决断现阶段可以让细胞内物血浆淡出21世纪吗？答案显然是不是定的。本较慢自荐里，仅显然到肠胃、脑血管、心力衰竭和肺脏等替代站起，而并不太可能显然到糖大便病的神经伤害、眼底伤害、糖大便病相关传染和糖大便病的急持续性并发症。这些糖大便病并发症的防治并非不重要，但仍缺乏一些PIO开放持续性的确凿证据，而在该较慢自荐里无法形体现。显然到肠胃持续性疾病及慢持续性肝病为糖大便病最重要的持续性疾病负担；也，在根据该较慢自荐停用或不停用SGLT-2肽和GLP-1激素拮抗剂后，仍无需检查细胞内物血浆和血糖依靠原因，并参考其他病理工具论最新是不是停用其他降糖肽或血糖。 5、其他处方注记 较慢自荐还介绍了其他工具论要点（practice issue）。例如，用到SGLT-2肽时可显然多饮水，以避免口干和防止脱水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）批准规定，恩格列净不用于eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病患者，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不用于eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病患者。如病患者已有脾功能衰竭或已在接受肌肉注射则不理应继续用到SGLT-2肽。GLP-1激素拮抗剂理应注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽理应在25 ℃以下保存）。 SGLT-2肽和GLP-1激素拮抗剂单独用到大多不引起低血糖，但如与其他存在低血糖显然都会的肽（如血糖或磺脲类）联用时显然都会有低血糖显然都会。因此，在血糖达标或接近达标的2标准型糖大便病病患者里停用两种肽之一，则理应注意将有潜在低血糖显然都会肽的剂量减更少20%~50%，或转化为相对低不强度的疗法。 6、总结 SGLT-2肽和GLP-1激素拮抗剂可以有效降低儿童2标准型糖大便病病患者的肠胃持续性疾病及慢持续性肝病显然都会，但也存在潜在的显然都会和处方负担。病理内科医生理应充份显然病患者的实际原因及合理倾向，都由颁布符合病患者的个持续性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2肽和GLP-1激素拮抗剂疗法儿童2标准型糖大便病的病理工具论最新》BMJ较慢自荐为我国全总目内科医生在病理工具论里选用这两种肽获取参考，并可作为医患都由决断的辅助物件。

科学家简介

李舍予，药理学博士，四川大学华西医院肾脏细胞内总目客座教授，硕士硕士前辈。南充学术界和新技术带头人后备候选人（第十三批），四川大学华西医院里国循证药理学里心循证评价与较慢最新研究室副所长/里国MAGIC里心执行负责人，里华糖大便病学都会形体重增大与糖大便病学组常务委员，南充防止药理学都会肾脏细胞内持续性持续性疾病防控分都会副所长常务委员，南充药理学都会心身药理学专委都会常务委员，南充内科医生协都会肾脏细胞内总目内科医生分都会秘书，南充医促都会甲状腺及甲状旁腺持续性疾病专委都会常务常务委员，南充医促都会糖大便病及细胞内持续性持续性疾病专委都会常务委员；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术界期刊编委，《里国全总目药理学》新闻周刊青年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种里英文学术界期刊审稿人。主持国家自然总目学基金、南充总目技厅总目研课题等多个总目研项目，作为第一作者或通信作者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术界期刊发表论文数十篇，曾作为病理理事联席颁布世界性糖大便病病理工具论最新。

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编辑 | 张小龙